广东省家庭经济困难学生认定申请表-学生处

广东省家庭经济困难学生认定申请表

作者: 时间:2018-07-03 点击数:

附表1             广东省家庭经济困难学生认定申请表

学校年级班别(专业)

院(系) 宿舍学(籍)号

学生基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

身份证号

户口(转入学校户口的学生填写入学前户口)

□城镇   □农村

家庭情况

家庭人口数

家庭成员在学人数

1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否

4.特困职工子女   □是 □否   5.低收入(低保边缘、低保临界)家庭成员 □是 □否

6.孤儿 □是   □否  7.父母不能履行抚养义务的儿童 □是 □否  8.父母一方抚养 □是 □否

9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女   □是 □否   10.因公牺牲警察子女 □是  □否

健康状况

1.残疾   □是□否      2.患重大疾病□是  □否

如是残疾,请选择类别: □视残  □听残   □智残  □其他:

残疾等级: □一级  □二级 □三级  □四级

家庭信息

户籍地址

   (自治区)        市         县(市、区)         (街道)(门牌号)

邮政编码

联系电话

家庭人均年收入

(人民币元)

住房情况

□自有  □租赁  □其他:

购车情况

□无车   □小轿车 □货车 □农机车

家庭成员情况(直系亲属,含祖父母)

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

联系电话

从业

情况

文化程度

年收入(元)

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭主要收入来源类型

只能选填其中一项,如填种植业收入。(1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入;2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金;3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入;4.存款及利息,有价证券及红利、股票、博彩收入;5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入;6.赡养费、抚(扶)养费;7.自谋职业收入;8.其他应当计入家庭的收入

学生已获资助情况                                                                           .(时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元)

(如无以下情形,只需填写“无”):

家庭遭受自然灾害情况:                                                                  . (时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述)

家庭遭受突发意外事件:                                                                   .(时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述)

家庭欠债情况:(时间、原因、金额人民币元)

其他情况:(时间、人员)

签章

本人保证所填资料真实,并同意授权民政部门通过信息核对系统,对所填资料进行查询、核对。

手写签名:

      年   月   日

本人是同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填资料真实,同意授权民政部门通过信息核对系统,对所填资料进行查询、核对。

学生家长或监护人手写签名:

年   月   日

学生家庭所在地村委会(居委会)

意见

□情况属实     □情况不属实

□其他(补充相关内容

经办人手写签名:

单位名称:

(加盖公章)

年    月    日

学生家庭所在地

乡(镇)或街道意见

□情况属实    □情况不属实       □其他(补充相关内容)

经办人手写签名:

单位名称:

(加盖公章)

年    月    日

乡(镇)或街道

信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

区号)-

注:1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用,可复印。请如实填写,到户籍所在地村委会(居委会)、乡(镇)或街道核实、盖章后,连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病,是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.属建档立卡贫困户、城乡最低生活保障户、特困供养人员、孤儿,城镇低收入困难家庭、特困职工、优抚对象、残疾人等家庭子女,提交相关证明材料,送学校核对,复印件由学校存档备查。5.涂改无效,双面打印。

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